ПРАВИЛНИК ЗА УСТРОЙСТВОТО И ДЕЙНОСТТА НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
Това е резюме на текстовете от нормативния акт, целящо лесно и бързо запознаване на потребителя с нормите в него.
Виж оригиналния текст на документа
Чл. 1
Правилникът урежда устройството, структурата и функциите на различните звена в администрацията на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), както и организацията на нейната дейност.
Чл. 2
Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице, което има седалище в гр. София. Основната й дейност е свързана с осъществяване на задължителното здравно осигуряване в България.
Чл. 3
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) осъществява своята дейност в съответствие с действащото законодателство. Организацията и управлението на НЗОК са регламентирани в правилника, като основната част от него се фокусира върху органите на управление.
Чл. 4
Според Чл. 4 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, органите на управление на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) включват надзорния съвет, управителят и подуправителят. Последната промяна е извършена с допълнение в ДВ, бр. 96 от 2023 г., в сила от 17.11.2023 г.
Чл. 5
Надзорният съвет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) упражнява правомощията си в съответствие със Закона за здравното осигуряване и действащото законодателство. Основните му задължения включват утвърдяване на инвестиционната програма, вземане на решения за сделки над 150 000 лв. без ДДС, придобиване и разпореждане с недвижими имоти, приемане на актове по ЗЗО и бюджета на НЗОК, осигуряване на изпълнението на бюджета, методологично и управленско съдействие на управителя, издаване на актове по НРД и командироване на управителя в чужбина.
Чл. 6
Надзорният съвет на Националната здравноосигурителна каса е задължен да провежда редовни заседания, като минималната им честота е веднъж месечно.
Чл. 7
Чл. 7 определя условията за провеждане на заседания на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса. За редовно заседание е необходимо присъствието на минимум 6 членове. Решенията се вземат при наличие на две трети от членовете, но не по-малко от 5 гласа "за", с изключение на определени случаи, където е нужно обикновено мнозинство. Член, който участва дистанционно и е запознат с материалите, се смята за присъстващ. Гласуването е явно, освен в предвидените изключения. Членовете могат да бъдат освободени от гласуване при наличие на конфликт на интереси, който поставя под съмнение тяхната безпристрастност.
Чл. 8
Надзорният съвет на Националната здравноосигурителна каса може да вземе решение без присъствие на заседание, ако са изпълнени три условия: членовете са уведомени за дневния ред и материалите, не могат да присъстват поне 6 члена, и всички членове са дали писмено съгласие. Протоколът за такова решение се подписва от всички членове.
Чл. 9
Член 9 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса определя реда за провеждане на заседанията на надзорния съвет. Председателят определя датата, часа и мястото на заседанията и уведомява членовете писмено с покана, която включва дневния ред, най-малко 3 работни дни преди заседанието. Материали, които не са изпратени в срок, могат да бъдат разглеждани само след единодушно съгласие на членовете. Заседанията се ръководят от председателя, а при негово отсъствие - от упълномощен член или избран председател от членовете. Материалите по дневния ред се подготвят от структурното звено на НЗОК и включват мотивирано становище и проект на решение, ако е необходимо.
Чл. 10
Членовете на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса имат право да представят писмено становище, ако не могат да участват в заседанията. Това осигурява възможност за изразяване на мнение дори при отсъствие.
Чл. 11
В заседанията на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) участва управителят, който няма право на глас. Освен него, по решение на надзорния съвет, на заседанията могат да присъстват и други лица извън състава на съвета, също без право на глас.
Чл. 12
Член 12 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса регламентира процедурите за водене на стенографски протоколи и протоколи от заседанията на надзорния съвет. Стенографските протоколи се подписват от председателя и изготвилия ги, а членовете на съвета имат право да преглеждат и искат корекции в тях в двудневен срок. Всеки протокол съдържа основна информация за заседанието, включително дата, място, дневен ред и решения. Протоколите се подписват от председателя и членовете, а всеки член може да добави особено мнение. Копия от протоколите се предоставят на всички членове и материалите се съхраняват в архива на НЗОК. Решенията и стенографските протоколи се публикуват на интернет страницата на НЗОК в определени срокове.
Чл. 13
Извънредно заседание на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) може да бъде свикано по искане на председателя на съвета, една трета от членовете, управителя или министъра на здравеопазването. Лицата, които свикват заседанието, предлагат дневния ред. Поканата до членовете на съвета трябва да бъде изпратена поне 24 часа преди началото на заседанието, чрез писмено съобщение или електронна поща.
Чл. 14
Член 14 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса урежда командироването на председателя и членовете на надзорния съвет. Те се командироват с решение на съвета, а заповедта за командировка се издава от управителя. Членовете на надзорния съвет имат право на командировъчни пари, които се финансират от бюджета на НЗОК.
Чл. 15
Член 15 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) определя, че разходите за дейността на надзорния съвет се покриват от бюджета на НЗОК. Освен това, административното, правното, техническото и финансовото обслужване на надзорния съвет се предоставя от управителя на НЗОК чрез централната администрация на НЗОК.
Чл. 16
Член 16 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) урежда процеса на одобрение и сключване на договор за управление на управителя и подуправителя на НЗОК. Надзорният съвет одобрява проекта на договора в срок от 3 дни след избора на управителя от Народното събрание. Сключването на договора също трябва да се извърши в същия срок от обнародването на решението в "Държавен вестник".
Чл. 17
Чл. 17 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя правомощията на управителя на НЗОК. Той взема решения за сделки, утвърдителни документи и трудови договори, издава административни актове, внася предложения, определя членове на комисии и осъществява управленска отговорност. Управителят може да делегира правомощия на подуправителя и други служители, когато е предвидено от закона.
Чл. 18
Чл. 18 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя правомощията на подуправителя на НЗОК, който подпомага управителя в различни аспекти на управлението и оперативната дейност на касата. Подуправителят участва в изготвянето на годишни бюджети и отчети, съгласува документи за одобрение от Надзорния съвет, участва в преговори за национални рамкови договори и координира работата на комисии. При отсъствие на управителя, подуправителят изпълнява неговите задължения и има достъп до необходимата информация.
Чл. 19
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) се състои от Централно управление, районни здравноосигурителни каси и техните поделения. Седалищата на РЗОК и техните поделения се определят от Министерския съвет и управителя на НЗОК съответно. Администрацията на НЗОК е организирана в дирекции и отдели, с обща численост на персонала от 2367 щатни бройки. Служителите се назначават по служебно или трудово правоотношение.
Чл. 20
Чл. 20 определя функциите на главния секретар на НЗОК, който осъществява административно ръководство, подпомага финансовата дейност, организира разпределението на задачи, контролира изпълнението на разпореждания и задачи, осигурява спазването на сроковете, организира връзката между ЦУ и РЗОК, подпомага управителя при изготвяне на бюджетни документи, отговаря за оценяване на служителите и изпълнява допълнителни правомощия, възложени със заповед от управителя.
Чл. 21
Чл. 21 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя, че вътрешният одит в НЗОК се извършва в съответствие с Закона за вътрешния одит в публичния сектор. Звено "Вътрешен одит" е под пряко ръководство на управителя, а одитът обхваща всички структури, програми, дейности и процеси в НЗОК.
Чл. 22
Чл. 22 описва функциите и задълженията на Инспектората на НЗОК, който е подчинен на управителя на НЗОК. Инспекторатът осъществява административен контрол върху администрацията на НЗОК и РЗОК, с цел предотвратяване на нарушения, подобряване на работата и ограничаване на корупцията. Той провежда проверки, оценява корупционния риск, събира информация и предлага мерки за подобрение. Инспекторите имат право да изискват информация и документи от проверяваните лица и да получават съдействие от служителите на администрацията. Инспекторатът не проверява търговски дружества с държавно участие и не извършва проверки по бюджетната дисциплина. Годишно изготвя отчет за дейността си.
Чл. 23
Чл. 23 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва предварителния контрол за законосъобразност, който се осъществява в съответствие със Закона за финансовото управление и контрол в публичния сектор. Редът и начинът на контрол се определят от управителя на НЗОК и съответстват на указанията на министъра на финансите. Контролът се извършва от финансови контрольори, които са на пряко подчинение на управителя на НЗОК или директора на РЗОК.
Чл. 24
Чл. 24 определя задълженията и правомощията на длъжностното лице по защита на личните данни (ДЛЗЛД) в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). ДЛЗЛД е на пряко подчинение на управителя на НЗОК и отговаря за законосъобразното обработване на лични данни в съответствие с Регламент (ЕС) 2016/679. Основните му задължения включват контрол на спазването на законодателството, обучение на персонала, анализ на обработването на данни, консултиране по оценка на въздействието върху защитата на данните и поддържане на регистъра на дейностите по обработване на лични данни. ДЛЗЛД има право на достъп до необходимите обекти и системи в НЗОК и право да получава съдействие от всички служители.
Чл. 24а
Член 24а от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя функциите и отговорностите на служителя по мрежова и информационна сигурност, който е на пряко подчинение на управителя. Той отговаря за организирането и прилагането на мерки за сигурност на всички структури и процеси в НЗОК. Служителят докладва на управителя и ръководи дейности за постигане на високо ниво на сигурност, участва в изготвянето на политики, следи за спазването на закони и стандарти, организира обучения и проверки, и предлага мерки за противодействие на киберзаплахи. Освен това, той следи за актуализация на софтуер, анализира инциденти и предлага санкции за нарушители.
Чл. 25
Чл. 25 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва ролята на Общата администрация, която подпомага органите на управление на НЗОК и осигурява условия за дейността на специализираната администрация. Общата администрация извършва технически дейности по административното обслужване и включва пет дирекции: "Човешки ресурси и административно обслужване", "Обществени поръчки и управление на собствеността", "Финансово-счетоводни дейности", "Правна" и "Връзки с обществеността и протокол".
Чл. 26
Дирекция "Човешки ресурси и административно обслужване" в НЗОК отговаря за анализиране и планиране на човешките ресурси, разработване на вътрешни актове, контрол на длъжностни разписания, набиране на персонал, управление на трудови отношения, поддържане на база данни, обучение на служителите, осигуряване на безопасни условия на труд, обработка на декларации за противодействие на корупцията, оценка на изпълнението на служителите, развитие на организационната култура, управление на документооборота и архивиране на документи. Дирекцията също така осигурява методологична помощ на РЗОК и участва в експертизата на архиви.
Чл. 27
Дирекция "Обществени поръчки и управление на собствеността" в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) отговаря за планирането и провеждането на обществени поръчки, контрол върху изпълнението на сключените договори, предоставяне на методична помощ на регионалните каси, изготвяне на вътрешни правила и поддържане на регистри на имотите. Освен това, дирекцията организира материално-техническото снабдяване, отговаря за застраховането и поддръжката на транспортните средства, осигурява охраната на сградите и контролира системите за противопожарна безопасност. Важно е, че от 17.11.2023 г. дирекцията ще осъществява и процесуално представителство по дела от своята компетентност.
Чл. 28
Чл. 28 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва функциите на Дирекция "Финансово-счетоводни дейности", която включва разработване на счетоводната политика, контрол на счетоводното отчитане, изготвяне на финансови отчети, организация на документооборота, методически указания, провеждане на инвентаризации, отчетност на активи, контрол на банкови плащания, изготвяне на становища, съхранение на документация, съгласуване на финансови актове и подпомагане на другите дирекции.
Чл. 29
Дирекция "Правна" на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) отговаря за законосъобразността на дейността на ЦУ на НЗОК, предоставя правни становища, осъществява процесуално представителство, участва в изготвянето и съгласуването на вътрешни административни актове, анализира съдебната практика и оказва методическа помощ на юрисконсултите. Дирекцията също така участва в комисии, разработва предложения за промени в нормативни актове и съгласува трудови договори и дисциплинарни наказания.
Чл. 30
Дирекция "Връзки с обществеността и протокол" в НЗОК подпомага управителя при медийната политика, планира и ръководи дейностите по връзките с обществеността, организира информационни кампании, осигурява прозрачност и информираност на гражданите, събира обратна връзка за удовлетвореността от медицинска помощ, поддържа комуникации с пациентски организации и актуализира информация на интернет страницата на НЗОК. Осигурява информация за правата на здравноосигурените лица и консултации за чуждестранни осигурени лица, предоставя информация по ЗДОИ и осъществява протоколно-представителна дейност.
Чл. 31
Чл. 31 описва ролята на специализираната администрация в НЗОК, която подпомага управлението на касата и включва различни дирекции, отговорни за контрол на задължителното здравно осигуряване, методология на медицинските и денталните дейности, лекарствени продукти, медицински изделия, лечение в България и чужбина, бюджет и финансови параметри, и информационни технологии. Някои дирекции са нови или променени с изменения в законодателството.
Чл. 32
Дирекция "Контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване" в НЗОК осъществява контрол на договорите за медицинска и дентална помощ, като проверява плащанията, отчетни документи, законосъобразност на финансовата дейност, жалби, съответствие на оказаната помощ и заплатените суми, както и спазването на изискванията за предписване на лекарства и медицински изделия. Дирекцията изготвя методични указания и инструкции за контрол, участва в подготовката на НРД и изготвя отчети и анализи на контролната дейност.
Чл. 33
Дирекция "Методология на медицинските дейности и на денталните дейности" в НЗОК отговаря за организиране и координиране на дейностите, свързани с договарянето и методологията на медицинската и денталната помощ. Тя разработва и участва в изготвянето на Националния рамков договор (НРД) за медицинските и денталните дейности, включително условия, критерии за качество и достъпност, и документация. Дирекцията също така анализира ефекта от промените в договарянето и участва в разработването на нормативни актове, предоставя методически указания и оказва помощ на Регионалните здравноосигурителни каси (РЗОК).
Чл. 34
Дирекция "Лекарствени продукти и диетични храни" в НЗОК извършва редица дейности, свързани с подготовка и актуализация на нормативни документи, списъци на лекарствени продукти и диетични храни, механизми за разходна ефективност, централизирано договаряне на отстъпки, експертизи и становища, както и мониторинг на разходите и потреблението на лекарствени продукти. Дирекцията също така предоставя методична помощ и участва в комисии и работни групи, свързани с дейността на НЗОК.
Чл. 34а
Дирекция "Медицински изделия и помощни средства" в НЗОК има редица задължения, свързани с подготовката на НРД и анексите, съставяне на списъци на медицински изделия и помощни средства, осъществяване на мониторинг на разходите, предоставяне на методична помощ на РЗОК, участие в комисии и разработване на механизми за управление на разходите. Дирекцията също така разглежда заявления за предоставяне на помощни средства и извършва процесуално представителство по дела в своята компетентност.
Чл. 35
Дирекцията разглежда заявления на български здравноосигурени лица за: 1) разрешение за планово лечение в ЕС; 2) одобряване на заплащане на медицински услуги в България и ЕС; 3) предварително разрешение за възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване; 4) консултации относно заявления за лечение в чужбина и България; 5) изготвяне на вътрешноадминистративни актове; 6) участие в работни групи и семинари; 7) становища по предложения и жалби; 8) методологична помощ на РЗОК; 9) процесуално представителство; 10) поддържане на актуални информационни материали; 11) организиране на чуждоезикови преводи; 12) анализ на лечебни процедури и предложения за осигуряване на медицинска апаратура.
Чл. 35а
Чл. 35а от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва функциите на Дирекция "Международна дейност и координация на системите за социална сигурност". Основните задължения включват обработка на данни за разходите на НЗОК, оказване на методологична помощ на РЗОК, участие в работни групи и комисии, администриране на финансови ангажименти, поддържане на контакти със здравноосигурителни институции и разглеждане на заявления за възстановяване на разходи от български граждани за медицинска помощ в чужбина. Дирекцията също така участва в изготвянето на двустранни договори за социално осигуряване и осъществява представителство на България в международни форуми.
Чл. 36
Дирекция "Бюджет и финансови параметри" на НЗОК отговаря за оптимизацията на бюджета, планирането на средства, изготвянето на бюджети и отчети, контрол и координация на финансовите потоци. Тя осигурява методологична помощ на РЗОК, участва в разработването на национални рамкови договори и анализира статистически данни, свързани със здравноосигурителната система. Дирекцията следи разходите за здравноосигурителни плащания и изготвя доклади за състоянието на системата.
Чл. 37
Дирекция "Информационни технологии и системи за здравноосигурителни плащания" в НЗОК отговаря за изграждането и поддръжката на информационните системи, осигурява информационно ЦУ, анализира потребностите от ресурси и внедрява нови технологии. Тя също така контролира мрежовата сигурност, предоставя методична помощ на служителите, участва в проекти за електронно здравеопазване и разработва стратегически и оперативни планове. Дирекцията анализира данни и осигурява поддръжка на регистрите и базите данни на НЗОК.
Чл. 38
Член 38 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е отменен с обнародване в Държавен вестник, брой 78 от 2019 година, и е в сила от 4 октомври 2019 година. Този член е част от глава четвърта, която касае структурата и функциите на районните здравноосигурителни каси.
Чл. 39
Чл. 39 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса определя, че районните здравноосигурителни каси и техните поделения са част от организационната структура на НЗОК. Седалищата на тези каси се определят съгласно списък, утвърден от Министерския съвет, а седалищата на поделенията се определят с заповед на управителя.
Чл. 40
Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) се управлява от директор, който се назначава след конкурс, провеждан по реда на Кодекса на труда и съгласно правилата на НС на НЗОК.
Чл. 41
Директорът на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) е подпомаган от заместник-директор. Заместник-директорът поема задълженията на директора в случай на отсъствие.
Чл. 42 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса
Директорът на РЗОК има важна роля в организацията и ръководството на дейността на РЗОК, като представлява институцията на териториално ниво и изпълнява редица функции, свързани с управлението на здравноосигурителната система. Той организира и контролира дейността, сключва и прекратява договори с медицински и дентални изпълнители, а също така осъществява контрол по изпълнението на тези договори. Директорът издава наказателни постановления за нарушения, заплаща на изпълнителите, ръководи административни и оперативни дейности и организира обработката на декларации за противодействие на корупцията. Освен това, той има правомощия свързани с хората с увреждания, включително сключване на договори и заплащане на предоставени услуги.
Чл. 43
Чл. 43 регламентира създаването на администрация за осъществяване на дейността на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК). Структурата и числеността на администрацията се утвърдяват от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) по предложение на директора на РЗОК. Администрацията на РЗОК е разделена на обща и специализирана част.
Чл. 44
Чл. 44 определя функциите на общата администрация в РЗОК. Тя подпомага директора на РЗОК и осигурява условия за работа на специализираната администрация чрез: разработване на проектобюджет и отчетност, съвместна работа с ЦУ на НЗОК по подбор и обучение на служители, предоставяне на информация на Централното управление, представителство в административни и съдебни дела, анализ на съдебни спорове, изготвяне на договори, връзки с обществеността, счетоводна отчетност и управление на заявления за ПСПСМИ и ремонтни дейности.
Чл. 45
Специализираната администрация в РЗОК подпомага директора в организацията и контрола на задължителното здравно осигуряване. Основните й функции включват: контрол на договорите за медицинска и дентална помощ, контрол на договорите с аптеките, контрол на договорите за предоставяне на помощни средства и ремонтни дейности, разглеждане на заявления за помощни средства и подготовка на одобрения или откази, както и отчитане и заплащане на предоставените услуги.
Чл. 46
Служителите на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) са задължени да спазват Кодекса за поведение на служителите в държавната администрация в своята дейност.
Чл. 47
Чл. 47 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК предвижда, че управителят, подуправителят и служителите на НЗОК имат право на представително работно облекло за всяка календарна година. Размерът на средствата за облекло се определя по различен начин: за управителя - с решение на Надзорния съвет, за държавните служители - със заповед на управителя в рамките на нормативните изисквания, а за работещите по трудово правоотношение - със заповед съгласно вътрешните правила.
Чл. 48
Работното време на служителите в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е 8 часа на ден и 40 часа на седмица, при 5-дневна работна седмица. Централното управление (ЦУ) на НЗОК работи от 9:00 до 17:30 ч. с 30-минутна обедна почивка между 12:00 и 13:00 ч. Управителят на НЗОК и директорът на РЗОК определят критериите за служители с променливо работно време и контролират спазването на работното време.
Чл. 49
Чл. 49 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва взаимодействието на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) с различни институции и организации. НЗОК работи с Народното събрание, органи на изпълнителната власт, НАП, НОИ, НСИ, Българската народна банка, местни власти, съдебната власт и пациентски организации. За постигане на целите си, НЗОК може да сключва споразумения и да приема съвместни актове.
Чл. 50
Член 50 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса описва процедурите за извършване на експертиза на скъпоструващи лекарствени продукти. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е задължена да извършва такава експертиза при необходимост, съгласно предвидените случаи в националните рамкови договори. Експертизата се осъществява от специална комисия в Централното управление на НЗОК.
Чл. 51
Член 51 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК регламентира процедурата за лечение със скъпоструващи лекарствени продукти. Лечението се заявява с 'Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК', издаван електронно от лекари специалисти. Протоколът се основава на медицински документи и се издава при спазване на специфични условия за предписване. НЗОК и експерти изготвят изисквания за издаване на протоколи, които включват информация за лечебните заведения, реда за одобрение, необходими документи и алгоритми за лечение. Изискванията се утвърдят от управителя на НЗОК и се публикуват в 'Държавен вестник'.
Чл. 52
Чл. 52 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва състава и организацията на комисията, която извършва експертиза. Комисията се състои от председател, осем постоянни членове и четирима резервни членове. При отсъствие на постоянен член, той се замества от резервен. Всички членове на комисията трябва да имат висше образование в областта на медицината или фармацията. В заповедта на управителя на НЗОК се определя и секретар, който отговаря за техническата дейност на комисията.
Чл. 53
Чл. 53 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК описва организацията на работата на комисията, която разглежда заявления на лица с определени заболявания. Комисията се подпомага от външни експерти - лекари със специалности, свързани с профила на заболяванията. Външните експерти се назначават от управителя на НЗОК по предложение на председателя на комисията и след становище на експертни съвети. Всеки експерт участва в заседанията с право на глас. Председателят определя график на заседанията и експертите, а при невъзможност за участие на определен експерт, се включва друг. Управителят сключва договори с експертите, а комисията може да изисква становища от служители на НЗОК или други външни експерти.
Чл. 54
Чл. 54 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса определя начина на свикване и провеждане на заседанията на комисията. Председателят ръководи заседанията, а в негово отсъствие - определен член. При необходимост могат да се свикват извънредни заседания. За валидност на заседанието е необходимо участие на минимум петима членове, включително председателя, както и на поне един външен експерт, свързан с профила на заболяванията на разглежданите лица.
Чл. 55
Чл. 55 от Правилника определя функциите на комисията за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Комисията разглежда подадените протоколи и необходимата медицинска документация, уведомява за недостатъчна документация и спира срока за разглеждане до предоставяне на изискваните документи. Тя извършва експертиза на лекарствени продукти, изготвя решения и становища за утвърждаване на протоколи за предписване на лекарства. Комисията проверява наличието на изискуеми документи и спазването на изискванията за предписване на лекарства. След експертиза, комисията може да одобри или не одобри предписаната терапия. Отказът за утвърдяване на протокол може да бъде направен при липса на предпоставките по закон.
Чл. 56
Чл. 56 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса, изменен с ДВ, бр. 71 от 2023 г., в сила от 18.08.2023 г., определя задълженията на комисията при осъществяване на функциите си. Комисията е длъжна да води необходимата документация и да има достъп до медицинска и друга информация, съхранявана в Националната здравно-информационна система и в информационната система на НЗОК, относно ЗОЛ, които кандидатстват за утвърдяване на протокол.
Чл. 57
Чл. 57 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса определя допълнителните функции на Комисията, включващи методологична помощ на комисиите в РЗОК, анализ на тяхната дейност, даване на становища по жалби срещу откази за утвърдителни протоколи, изготвяне на проекти за изисквания при предписване на лекарства и участие в съвместни проверки с контролните органи на НЗОК/РЗОК.
Чл. 58
Чл. 58 от Правилника определя сроковете, в които Комисията на НЗОК извършва експертиза на протоколите за предписване на лекарства. При първо подаване на протокол за пациент, който не е получавал лекарства за същото заболяване, срокът за представяне на проект на решение е два месеца. В другите случаи, срокът е 30 дни след подаването на документите.
Чл. 59
Член 59 от Правилника определя начина, по който Комисията взема решения. За да бъде взето решение, е необходимо мнозинство от половината плюс един от присъстващите членове и външните експерти. В случай на гласуване "против", членовете трябва да предоставят писмени мотиви, които стават част от протокола. Членовете на комисията нямат право да се въздържат от гласуване.
Чл. 60
Чл. 60 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя изискванията за изготвяне на протоколи от заседанията на комисията. Всеки протокол трябва да съдържа дата и място на заседанието, участващите членове и експерти, списък на заявленията, допълнителна информация, решения по заявленията и мотивирани предложения до управителя на НЗОК. Протоколите се подписват от всички участници и се регистрират в деловодството на НЗОК.
Чл. 61
Чл. 61 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя процеса по утвърждаване на протоколи за отпускане на лекарствени продукти за домашно лечение. Комисията изготвя мотивирано решение на управителя на НЗОК, в което се посочват лицата, за които се утвърдиха протоколите. В случай на отказ за утвърдяване на протокол, се изготвя проект на решение с мотивите за отказа.
Чл. 62
Протоколите от заседанията на Националната здравноосигурителна каса, включително проектите на мотивирани решения, трябва да бъдат представени на управителя в срок от три дни след тяхното изготвяне.
Чл. 63
Членовете на комисията на Националната здравноосигурителна каса нямат право да разпространяват информация, която е станала известна на тях по време на участието им в комисията. Това правило е в сила след изменението от 18.08.2023 г.
Чл. 64
Чл. 64 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК определя правомощията на управителя на НЗОК по отношение на издаването на решения. Управителят издава решение, в което се посочват лицата, на които се утвърдиха протоколи за отпускане на лекарства за домашно лечение, заплащани от НЗОК, и включва разпореждане за предварително изпълнение при необходимост за осигуряване на живот или здраве. Също така, управителят издава индивидуални мотивирани решения за отказ на утвърдяване на протоколи за лекарства, когато липсват предпоставки за основателност.
Чл. 65
След издаването на решение по чл. 64, комисията уведомява РЗОК чрез информационната система за утвърдените или отказаните протоколи, за да информира ЗОЛ. В срок до 3 дни след издаването на решенията, отказите по чл. 64, т. 2 се изпращат в РЗОК. При получаване на отказ за утвърдяване на протокол за предписване на лекарства, РЗОК уведомява ЗОЛ в срок до 3 дни. Решението за отказ се връчва лично на ЗОЛ или се изпраща по пощата, ако той не се яви. При невъзможност за лично получаване, решението може да бъде предадено на упълномощено лице.
Чл. 66
Чл. 66 от Правилника предвижда, че при постъпило писмено искане от лицето, му се предоставя заверено копие на решенията по чл. 64 и 68. В случай, че лицето не може да получи документите лично, те могат да бъдат предоставени на съпруг, законен представител, настойник, попечител или друго упълномощено лице, при условие че се представи документ, доказващ качеството на получателя.
Чл. 67
Чл. 67 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса регламентира назначаването на терапия с лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК. Процедурата за предписване, отпускане и заплащане на тези лекарства се извършва съгласно реда и начина, установени в Закона за здравното осигуряване, Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, нормативните актове, свързани с тяхното прилагане, и Националния рамков договор за медицинските дейности.
Чл. 68
Чл. 68 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса предвижда случаи, при които управителят може да прекрати действието на утвърден протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК. Тези случаи включват смърт на застрахованото лице, промяна в терапията, промяна в условията за предписване, изключване на лекарствен продукт от списъка с лекарства, прекратяване на заплащането от НЗОК и информация за недостиг на продукта на пазара. Прекратяването влиза в сила от датата на заседанието, на което е взето решението.
Чл. 69
Чл. 69 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК регламентира съхранението и обработката на информация за здравноосигурени лица, получаващи скъпоструващи лекарствени продукти. Информацията се обработва в съответствие с разпоредбите на Закона за защита на личните данни. Секретарят на комисията изготвя ежемесечна справка за броя на здравноосигурените лица, за които е разрешено отпускането на скъпи лекарства, както и прогнозен размер на средствата за лечение.
Чл. 70
Член 70 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса предвижда, че информация относно статуса на протоколите се предоставя от Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) на заявителя по начин, посочен от него. Промените в текста са в сила от 18 август 2023 г.
Чл. 71 и Преходни и Заключителни разпоредби
Правилникът за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е приет на основание чл. 15, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване и отменя предходния правилник. Управителят на НЗОК е задължен да утвърди длъжностно разписание на служителите в срок до един месец след влизането в сила на правилника. НЗОК разглежда документи на деца, кандидатствали за финансиране на лечение до 31.03.2019 г. Правилникът е изменян и допълван многократно, с последните изменения, приети от Надзорния съвет на НЗОК, влизащи в сила на различни дати, като последното изменение е обнародвано на 18.08.2023 г. и е в сила от същата дата. Целта на правилника е да регламентира устройството и дейността на НЗОК, включително структурата на административното звено и числеността на служителите.
§2
Съгласно параграф §2, в сила от 01.04.2019 г., Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) разглежда документи на деца, които са кандидатствали до 31.03.2019 г. в Център "Фонд за лечение на деца" към Министерството на здравеопазването за финансиране на лечението им в държави от ЕС/ЕИП/Конфедерация Швейцария. Това е свързано с прилагането на действащото европейско законодателство за координация на системите за социална сигурност, включително разрешения и формуляри S2 за планово лечение в ЕС.
§3
Правилникът за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет на основание чл. 15, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. С него се отменя предходният правилник, обнародван в Държавен вестник, брой 79 от 2013 г. и допълван в брой 104 от 2018 г.
§4
Правилникът за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет от Надзорния съвет с Решение № РД-НС-04-9 на 7 февруари 2019 г. и влиза в сила от обнародването му в "Държавен вестник", с изключение на чл. 35, т. 5 и § 2, които влизат в сила от 1 април 2019 г. Преходните и заключителни разпоредби към правилника за изменение и допълнение на правилника за НЗОК са обнародвани в Държавен вестник, брой 40 от 2019 г. и влизат в сила от 17 май 2019 г.
§3
Параграф §3 указва, че изменението и допълнението на Правилника за устройството и дейността на НЗОК е прието с Решение № РД-НС-04-41 от 8.05.2019 г. на Надзорния съвет на НЗОК и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби към Правилника за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на НЗОК са обнародвани в Държавен вестник, брой 61 от 2019 г. и влизат в сила от 02.08.2019 г.
§7
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-63 на 24.07.2019 г. от Надзорния съвет на НЗОК и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Обнародването е извършено в брой 78 от 2019 г., а правилникът влиза в сила от 04.10.2019 г.
§5
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-88 от 24.09.2019 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Той влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Преходните и заключителни разпоредби към правилника за изменение и допълнение са обнародвани в "Държавен вестник", брой 60 от 2021 г. и влизат в сила от 20.07.2021 г.
§10
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-80 на 12.07.2021 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Той влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби към правилника за изменение и допълнение са обнародвани в ДВ, бр. 86 от 2021 г. и влизат в сила от 15.10.2021 г.
§14
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-117 от 7.10.2021 г. и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби са обнародвани в ДВ, бр. 56 от 2022 г. и влизат в сила от 19.07.2022 г.
§10
Параграф §10 уточнява, че Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на НЗОК е приет с Решение № РД-НС-04-74 на 11.07.2022 г. от Надзорния съвет на НЗОК и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби посочват, че измененията са обнародвани в Държавен вестник, брой 101 от 2022 г. и влизат в сила от 20.12.2022 г.
§3
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-132 от 14.12.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби към правилника за изменение и допълнение са обнародвани в "Държавен вестник", брой 71 от 2023 г. и влизат в сила от 18.08.2023 г.
§2
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-57 от 11.08.2023 г. и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби на правилника са обнародвани в "Държавен вестник", брой 96 от 2023 г. и влизат в сила от 17.11.2023 г.
§15
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет на 10.11.2023 г. с Решение № РД-НС-04-104 на Надзорния съвет на НЗОК. Влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Заключителните разпоредби относно измененията ще бъдат обнародвани в Държавен вестник, брой 40 от 2024 г. и ще влязат в сила от 07.05.2024 г.
§12
Правилникът за изменение и допълнение на Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е приет с Решение № РД-НС-04-51 от 25.04.2024 г. и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник". Приложението към чл. 19, ал. 3 и 4 е било изменяно многократно, с последна промяна, обнародвана в ДВ, бр. 40 от 2024 г., в сила от 07.05.2024 г. Общият брой на административния персонал е 2367, включително различни дирекции и звена, от които Централното управление наброява 392 служители.
